Un contexte historique

Jean-Baptiste Pussin, entré à Bicêtre comme malade en juin 1771, devenu gardien puis nommé gouverneur des aliénés en 1785, fait figure d’aïeul et de point de référence historique pour la profession d’infirmier en psychiatrie. Notons en tant qu’ancien patient, aussi qu’il peut tenir cette même position pour les patients experts ou pair aidants.

Nous sommes en septembre 1793, le psychiatre Philippe Pinel vient de prendre ses fonctions à l’hospice de Bicêtre ou il restera jusqu’en janvier 1795. Jean-Baptiste Pussin lui a remis son « État des fous de Bicêtre », tentative de classement et de tri sémiologique des malades, produit de ses observations et de ses constats mais aussi de ses découvertes. On connait l’influence que le gardien a eue sur le médecin quant à l’enlèvement des chaines retenant les aliénés.

Au point qu’en 1809, dans la deuxième édition de son premier Traité médico-philosophique, qui n’est autre qu’un soin relationnel, Philippe Pinel identifie Jean-Baptiste Pussin comme « celui qui a eu l’initiative de la libération des aliénés, interdisant absolument de le mêler lui, à l’effectuation de la chose »(1)

On connait aussi ce dialogue inaugural et emblématique entre les deux hommes :

-« Et quand ils deviennent méchants, que faites-vous ? » demande le médecin

-« Je les déchaîne », lui répond Jean-Baptiste Pussin

-« Et alors ? » poursuit le médecin

-« Ils se sont calmés ! »(2) répond le pragmatique aïeul des infirmiers

Si Jean-Baptiste Pussin incarne une figure de père des infirmiers psychiatriques, son épouse Marguerite Pussin peut tenir la même place pour les infirmières. Elle associait les mêmes techniques et savoirs que son mari, comme le relève avec ses mots Philippe Pinel : « Une circonstance un peu plus orageuse me fit connaître, dans toute son étendue, cette heureuse fécondité de moyens qu’elle avait pour maîtriser les insensés. Un jeune homme aliéné depuis plusieurs mois et libre à l’intérieur de l’hospice est tout à coup saisi d’un accès. Il réussit à se glisser dans la cuisine, s’empare d’un couperet propre à hacher les herbes et ne fait qu’entrer dans une plus grande fureur par les efforts du cuisinier et des gens de service pour le désarmer. Il saute sur la table pour se mettre en défense et menace de couper la tête du premier qui osera s’avancer. Marguerite, sans s’effrayer, prend une tournure adroite ; elle réprouve hautement l’attaque dirigée contre l’aliéné. " Pourquoi empêcher cet homme fort et robuste de travailler avec moi ?" Elle lui parle en douceur, l’engage à s’approcher d’elle avec l’instrument qu’il a saisi, elle lui montre la manière dont il doit s’en servir pour hacher les herbes. Elle feint de se féliciter d’avoir un aide pareil. L’aliéné, trompé par cette innocente ruse, ne s’occupe que de son travail et à un signal donné, il est investi par les gens du service. »(3)

Sans doute la reconnaissance d’une composante phallique a-t-elle favorisé pour le patient ce changement de registre, mais le temps est ici à l’immédiateté d’une intelligence « rapide et courbe »,(4) qui précède le temps rétrospectif de la psychologisation et de la compréhension.

Marguerite Pussin utilise par ailleurs ses précieuses ressources de son répertoire professionnel à d’autres moments. Marie Didier, dans son livre sensible « Dans la nuit de Bicêtre » écrit alors : « Le docteur Pinel reste de longues heures au chevet des insensés. Il lui arrive alors de surprendre parfois Marguerite [...] il la voit, simple et truculente, sous les quolibets d’un insensé refusant de s’alimenter, répéter les insanités en faisant des grimaces, puis se lever, sauter sur place en tenant ses jupes à deux mains et danser [...] jusqu’à ce que peu à peu il finisse par sourire, ce dont prestement elle profite pour lui faire avaler la nourriture qu’il avait refusée jusque-là et [...] tout simplement lui sauver la vie »(5). Une situation de savoir-faire mise au service d’un enjeu décisif qui peut toucher ici au pronostic vital.

Dans ces exemples, c’est bien l’expérience de Jean-Baptiste Pussin qui inspira Pinel dans sa démarche de ce qui allait être le geste emblématique et inaugurale de la psychiatrie contemporaine et de fondation en discipline médicale.

Comme le note Patrice Krzyzaniak et Julien de Miribel, en se référant aux écrits de Daumézon « La genèse des pratiques de soins en santé mentale repose sur une antériorité des savoirs issus de l’activité de l’infirmier sur le savoir savant des aliénistes »(6).

Les savoirs expérientiels étaient là avant les savoirs académiques.

Ce n’est qu’ensuite que les savoirs théoriques et scientifiques installèrent leurs prévalence sur les savoirs pratiques, les savoirs d’action et les savoirs expérientiels. Des historiennes du soin comme Marie France Collière(7) (1996) ont développé ce point.

Deux siècles séparent les gardiens et domestiques qui travaillaient dans les asiles auprès des insensés, des infirmiers diplômés exerçant en psychiatrie aujourd’hui. Dès les prémisses du soin psychiatrique aux personnes reconnues comme présentant des troubles mentaux, la relation de bienveillance a été identifiée comme centrale (Caire, 1993)(8). Il faudra cependant attendre la fin de la Seconde Guerre Mondiale pour que cette prise en soin hospitalière soit réaffirmée et développée sur le plan théorique et clinique notamment avec la psychothérapie institutionnelle. Les infirmiers qui se sont inscrits dans ces évolutions du dispositif psychiatrique français, dont nous pouvons rappeler qu’elles ont préexistées aux neuroleptiques, ont ainsi été reconnus dans leurs compétences relationnelles dès les années 1950, tant dans leur « activité thérapeutique spontanée » (Ayme, 1959)(9) que dans leurs capacités d’insight et d’élaboration du travail de soin (Friard et al, 1994) (10).

Mais ce n’est pas cette dimension et cette optique, issus des fondamentaux d’une pratique de soins au quotidien, qui, stratégiquement, allait s’imposer.

Les années 70

A l’aube des années 70 ; et dans le contexte de réintérrogation parfois frontale de l’après 68, l’impact du con et leur affirmation professionnelle anti asilaire. Mais la dimension militante dominante, l’élan revendicatif statutaire, noya la possibilité de construire une identité propre fondée sur la reconnaissance de savoirs spécifiques.

A l’opposé, dans les pays anglo-saxons, où la recherche infirmière universitaire est développée depuis plus d’un demi-siècle, la question du relationnel n’a cessé d’évoluer au travers du concept de la relation interpersonnelle, tout d’abord définie comme la pierre angulaire (corner stone) du métier d’infirmier psychiatrique (Peplau, 1952)(11) puis peu à peu éclairé par le concept d’Alliance Thérapeutique (AT).

En 1969(12), avec la création du diplômé d’ISP, le relationnel devenait chaque fois davantage une partie centrale de la fonction des infirmiers. Mais il semble que cette dimension ait peu évolué en France à partir des années 1980 dans sa conceptualisation et que cette relation interpersonnelle soit restée figée comme une évidence qui ne s’explique pas, « un savoir agis qui ne figurent dans aucun cahier des charges » pour reprendre l’expression de Stéphane Lambert, infirmier de secteur psychiatrique, et qui a été directeur d’un Institut de formation en Soins Infirmiers (Orofiamma, 2006) (13).

Plus près de nous, la réforme du diplôme de 1992 signa la mise en déshérence du diplôme d’Infirmier de Secteur psychiatrique.

De nouveau, les mobilisations des infirmiers en psychiatrie, pendant 6 ans et 23 mobilisations nationales, il faut le rappeler, revendiquèrent un titre d’égalité de diplôme.

Une revendication paradoxée, faute de pouvoir assoir sa spécificité dans un cadre qui s’éloignait progressivement de ses fondamentaux issus de ses pratiques de soins au quotidien. Rapidement un manque de savoir-faire de ces nouveaux professionnels dans les services de psychiatrie fut relaté (Messian & Perrin- Niquet, 1999)(14).

Les années 2000

Plus près de nous, il a fallu que survienne le drame de Pau et la sauvagerie du meurtre d’une infirmière psychiatrique et d’une aide-soignante pour que revienne la question de la formation des infirmiers psychiatrique. Ce drame connaîtra un retentissement national sans précédent projetant comme par effraction sur la scène sociétale à la fois une réalité de fait psychopathologique dans son rictus pétri par l’effroi et aussi l’état de la psychiatrie publique.

La question de ces soins invisibles, qui contribuent à la restauration de la dignité furent évoqués à plusieurs reprises par le ministre de l’époque, M philippe Douste-Blazy (2004, 2005). Dans le plan Santé mentale 2005-2009 qui suivit, revenant comme un angle mort du métier, l’Etat admis que les infirmiers IDE devaient bénéficier d’un « tutorat » de la part de leurs aînés, à savoir les infirmiers de secteur psychiatrique et de formations complémentaires regroupés sous l’euphémisme « consolidation des savoirs ». Pour ma part, je préfère parler de « consolation » des savoirs pour qualifier ce sursaut sans lendemain.

Sans lendemain, sauf en région Rhône Alpes Auvergne au niveau de l’implication de nos tutelles. Sans lendemain au niveau de l’engagement des pouvoirs publics, mais pas pour nombre d’établissements qui essayent de maintenir un souci du métier, portant seul la charge organisationnelle et financière de ces formations et de ces accompagnements à notre métier et notre discipline. C’est le sens de l’invitation aux collègues de l’EPSM Lille métropole qui interviendront tout à l’heure vis-à-vis e leurs dispositifs de tutorat, mais aussi de leur proposition en GHT de formation spécialisée.

Les fondamentaux

Pourtant, dans notre discipline et notre métier, la production de lien (social et thérapeutique) nécessite du temps passé avec le patient à expérimenter des modalités relationnelles, puisque cette construction porte en elle des possibilités même de compréhensions, de solutions ou d’accompagnements. « La qualité principale de l’infirmier est la capacité de rentrer en relation avec les patients de manière rassurante». (15) Cette définition est issue d’une recherche menée par la Mire en 1987. Elle pourrait à elle seule assez bien résumer ce point « coeur de métier » de l’exercice infirmier et soignant.

Mobilisons cette dimension avec un raccourci d’actualité, alors que je préparais cette introduction à notre journée. Dans sa thèse sur Daumézon, Patrice Krzyzaniak cite dans son verbatim (2015) un infirmier psychiatrique diplômé en 1963. Celui –ci témoigne : « Moi, ce que je faisais comme reproche aux stagiaires quand je les avais dans la service, c’est que quand j’arrivais je les voyais souvent dans le bureau en train de compulser les dossiers, et tout ça, c’est bien, mais ce n’est pas le travail.. »

« Je leur disais, vous fermez ça et vous allez dans la salle et puis vous allez les voir. Déjà dire Bonjour aux gens, cela me semble important. Moi, je le faisais tous les jours, j’allais dire bonjour à tout le monde, dans tous les services. »(16)

Hier, nous recevions cette sollicitation d’un collègue cadre superieur d’un hôpital parisien alors qu’il demande aux infirmiers d’être avec les patients : « Certains patients sont désorganisés sur le plan psychique ,d’autres peuvent rencontrées des difficultés à accepter le cadre de soin…Les soignants sont porteurs des règles institutionnelles et doivent dans certaines situations faire autorité ,contenir….dans les règles de « l’art » (bienveillance ……) la grande difficulté est de mettre des mots sur cet « art soignant » et de se l’approprier.

Certains soignants ont des difficultés à donner du sens à leur présence auprès des patients (ne l’envisagent pas comme un temps thérapeutique) et de fait ne se sentent pas valorisés par cette activité de soin. Certains pensent même avoir perdu leur identité de soignants et ont le sentiment de surveiller les patients.

Certains auteurs infirmiers portent cette exigence (Friard, 2006)(17), (Touzet, 2009)(18), Raymond Panchaud quand ce dernier souligne que : « […] c’est dans cet espace que cette profession a construit son identité et ses savoirs propres »(19). Plus récemment Patrice Krzyzaniak conclue un article en posant la question du devenir et de la refondation de la singularité infirmière en psychiatrie, certainement : « […] en l’adossant à une clinique qui serait fondée sur l’activité concentrée dans la vie quotidienne, valorisée comme l’un des substrats essentiels à toute relation de soins ».(20) Patrice Krzyzaniak, cite Daumézon dans sa thèse, particulièrement dans son dernier article avant sa mort, en 1978. Ce dernier précise alors son point de départ et sa motivation à développer la formation des infirmiers : « L’idée maitresse est, disait-il, que dans le savoir et savoir-faire infirmiers, sont contenus des potentiels d’enrichissement de tout, de la relation soignant /soigné ».(21)

Mais ces savoirs sont par nature, peu conscientisés, peu formalisés, fréquemment dévalorisés aussi bien en regard du social que du professionnel.

C’est le défi de la recherche en soins que de contribuer à leurs caractérisations. Identifier, nommer, réfléchir l’action pour dépasser ce déficit de symbolisation langagière et organiser des transférabilités.

Le cas du tutorat en psychiatrie

La particularité du cadre du tutorat en psychiatrie, tel que défini dans la circulaire de 2006, est d’avoir proposé un dispositif d’accompagnement et de transmission des savoirs, justement pour accueillir ce passage de savoirs générationnel ou entre pairs, mais sans identifier à aucun moment les contenus plus précis de ceux-ci. L’approche ne se fait pas par identification d’activités de soins mais par la convocation de situations singulières de soins. Situations toujours singulières et uniques, mais qui font écho à l’expérience du tuteur par analogie, similitudes, transpositions. Un travail de traduction, un présent du tutoré qui s’actualise comme une variable du passé pour le tuteur. La mise en travail d’une grammaire et d’une syntaxe du soin infirmier en psychiatrie. Mais si on parle de grammaire, on évoque un ensemble des règles qui régissent le fonctionnement écrit et oral d'une langue c'est à dire l’invitation et la nécessité de dégager les invariants de ces savoirs mobilisés dans ce cadre.

Lors de notre 4ème journée régionale en 2016, Michel Nicolas, Directeur des Soins présenta les résultats de l’enquête sur le tutorat mené en région Auvergne-Rhône-Alpes. Il est fait part d'une convergence très forte entre les publics tuteurs et les populations témoins, cadres de santé et médecins, sur les savoirs recherchés en tutorat et leurs impact ensuite à l’issue de ce parcours. Il ressortait que les tuteurs cherchent à développer la qualité relationnelle et la posture réflexive, les populations témoins notent de leurs côté l’impact du tutorat sur la relation de soins, la relation à l’équipe et sur les capacités d’auto évaluation.

Alors, quels savoirs ?

Quels types de savoirs mobilisés en situation de tutorat ?

Les savoirs procéduraux. Non, identifiables et opératoires, ils ont leurs supports de transmission ou font l’objet de protocoles.

Les savoirs somatiques. Non, enseigné en IFSI et facilement actualisables, le tutorat n’est pas le lieu de cette transmission.

Les savoirs liés aux évolutions des sciences et techniques, et aux avancées des connaissances. Je pense ici, aux programmes et outils de la réhabilitation, d’ETP, aux techniques de remédiation cognitive etc… Non plus, ces savoirs développent leurs propres cursus, à charge pour les établissements d’assurer leurs diffusions et implémentations, éventuellement aussi lors des modules de consolidation des savoirs.

Les savoirs théorico cliniques et psychopathologiques. Je pense qu’ils sont éventuellement mobilisables en tutorat, mais souvent dans une intention secondarisée, pour renforcer ou étayer la compréhension de situations de soins.

Reste alors, les savoirs liés à la confrontation au quotidien et à partir du quotidien aux patients, à la maladie mentale et à ses effets. Piste que présentait Daumézon en 1969, il y a 50 ans, lequel soutenait « Je crois, pour ma part que dans un temps plus long selon les circonstances, s’élaborera une réelle conceptualisation du savoir de ceux qui depuis des siècles, ont été responsables de la relation avec les malades, à savoir les infirmiers. »(22)

En termes épistémologique, c’est dans ce champ que nous sommes invités à nous engager résolument. Ce champ recoupe aussi bien les questions liées à une construction disciplinaire des soins infirmiers, au développement du champ des sciences clinique infirmières que d’une épistémologie pour la recherche en soins infirmiers en psychiatrie.

Conclusion

Loin du sensationnalisme qui se nourrit d’évènements extraordinaire, le soin en psychiatrie et le tutorat se trame ici en appui sur une clinique de la relation ordinaire. Un infra ordinaire qui se donne mal à voir et à saisir. Mais un ordinaire qui contribue, quand il ne le conditionne pas, à l’accès aux soins et à faire le lit du soin. Nous pouvons parler à cet endroit d’une clinique du réel. Je reprendrais cette phrase très juste de Dominique Pringuey : « Dans la « splendeur du quotidien » apparait la singularité absolue de chaque vie humaine qui, chaque fois et de façon toujours nouvelle, assume l’équilibre anthropologique fondamentale entre angoisse et confiance, les deux puissances fondatrices de la présence ».(23)

Jean-Paul LANQUETIN, ISP, Praticien chercheur - Tutorat d'intégration en psychiatrie : éléments de contexte - 5ème Journée régionale du tutorat du 7 Décembre 2018 - Centre Hospitalier de Saint-Cyr au Mont d'Or

Bibliographie

1. Didier, Marie, « Dans la nuit de Bicêtre », Éditions Gallimard, collection Folio, 2006, 200 pages,

- 2. J.Reinach, Proposition de loi sur le régime des aliénés. Doc. N°1059. Chambre des députés. 5ème législature (1890), cité par JL Gérard (1993, page 12).

- 3. Ibid pp 157-158.

- 4. C'est une intelligence rusée, mais aussi foncièrement inventive, créative, facétieuse parfois, insolente souvent. Le concept de ruses de métiers est aussi avancé par Christophe Dejours. Les Grecs disent que c'est une intelligence courbe, c'est-à-dire qui ne suit pas les voies bien tracées du raisonnement logique. Et cette intelligence, ils la caractérisaient sous le nom de métis.

- 5. Ibid, page 157.

- 6. Krzyzaniak, Patrice, De Miribel, Julien, « Les savoirs infirmiers en psychiatrie », Education Permanente, n°209/ 2016-4, pp163-172, page 165.

- 7. Collière, Marie-Françoise. « Promouvoir la vie, De la pratique des femmes soignantes aux soins infirmiers ». Première publication : mars 1996. Éditions MASSON. Collection Inter Éditions, 392 pages.

- 8. Caire, Michel, « Pussin avant Pinel », l’Information psychiatrique, pp 529-538, N°6, vol 69, 1993,

- .9 Ayme, Jean, « La participation des infirmiers à la psychothérapie », l’Information psychiatrique, pp 475-486, N°8, vol 35, octobre 1959

- 10. Friard, Dominique et al, Psychose, psychotique, psychotrope, quel rôle infirmier ? Editions Hospitalières, 1994, 190 pages.

- 11. Peplau, Hildegarde, (1952). Interpersonal Relations in Nursing: A Conceptual Frame of Reference for Psychodynamic Nursing. Springer Publishing Company.

- 12. Arrêté du 12 mai 1969 : dénomination officielle de l’infirmier des hôpitaux psychiatriques en « infirmier de secteur psychiatrique ».

- 13. Orofiamma, R. Être là, être avec: les savoirs infirmiers en psychiatrie : récits de pratiques d’infirmiers de l’hôpital Maison Blanche. Arcueil: Éd. "Éducation permanente. (2006), page 17.

- 14. Messian, Evelyne, & Perrin-Niquet, Annick. Nouveaux diplômés : formation insuffisante en psychiatrie Source, Santé Mentale (1999)., n°34, p. 12-13.

- 15. Alain Pidolle, Viviane Kremer, Pascale Gauthier, « Nouvelles technologies et spécificités du travail intra et extra hospitalier des infirmiers de secteur psychiatrique», Recherche menée par la MIRE (Mission interministérielle Recherche Expérimentation), l’A.R.P (Association recherche en psychiatrie), Centre Hospitalier Spécialisé-Lorquin, Ouvrage, Convention de Recherche n°278/87, Fra 1993, 274 pages, page 100.

- 16. Notons que Patrice Krzyzaniak, infirmier ISP, vient de soutenir en 2017 une thèse en Sciences de l’Education sur Georges Daumézon (1912-1979), Université Charles de Gaulle – Lille III, 2017, page 195.

- 17. Friard, Dominique, « Le quotidien, cela se construit… » Soins psychiatrie, nº 243, mars/avril 2006, pp 24-27.

- 18. Touzet, Patrick, « La clinique du quotidien, du vécu à une tentative de théorisation », Soins Psychiatrie, nº 264, septembre/octobre 2009, pp. 18-21.

- 19. Panchaud, Raymond, Miazza, Michel, « Environnement thérapeutique infirmier : travail du milieu en psychiatrie », EMC (Elsevier Masson SAS, Paris) savoirs et soins infirmiers, 60-705-N10, 2011, page 2.

- 20. Krzyzaniak, Patrice, De Miribel, Julien, « Les savoirs infirmiers en psychiatrie », Education Permanente, n°209/ 2016-4, pp163-172, page 172.

- 21. Ibid, page 165.

- 22. Ibid, page 203.

- 23. Dominique Pringuey et al. « Vulnérabilité et trouble mental », Vie sociale, 2009/1(n°1), page 93-101, DOI 10.3917/vsoc.091.0093